Déclaration de Sinistre DÉCLARATION DE SINISTRE AFRIASSURE Veuillez remplir ce formulaire avec soin N° SINISTRE: AUTO-2025-0001 EXERCICE Date d'accident N° de période Lieu de l'accident N° Police IDENTIFICATION ASSURE Nom / Raison sociale Adresse Profession Assuré à Valable jusqu'au Téléphone ADVERSAIRE (s'il existe) Nom / Raison sociale Adresse Profession N° Police Téléphone VEHICULE IMPLIQUE VEHICULE ASSURE Marque Immatriculation Carrosserie Puissance Usage Validité visite Technique VEHICULE ADVERSAIRE Marque Immatriculation Carrosserie Puissance Usage Validité visite Technique CONDUCTEUR CONDUCTEUR ASSURE Nom Prénom Profession Date et lieu de Naissance Permis de conduire N° Catégorie Délivrée le Valable jusqu'au CONDUCTEUR ADVERSAIRE Nom Prénom Profession Date et lieu de Naissance Permis de conduire N° Catégorie Délivrée le Valable jusqu'au PASSAGERS VEHICULE ASSURE Passagers présents: Oui Non Nombre: VEHICULE ADVERSAIRE Passagers présents: Oui Non Nombre: SENS DE MARCHE VEHICULE ASSURE Venant de Allant à En stationnement: Oui Non VEHICULE ADVERSAIRE Venant de Allant à En stationnement: Oui Non CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT Un PV de constat d'accident a-t-il été établi ? Oui Non Si Oui par: Police Gendarmerie Huissier Autres Préciser au besoin l'unité: Description des circonstances: DOMMAGES SUBIS PAR L'ASSURE Corporel Matériels Véhicule visible à Lieu Coordonnées Téléphoniques PAR L'ADVERSAIRE Corporel Matériels Véhicule visible à Lieu Coordonnées Téléphoniques CROQUIS DES LIEUX Effacer Ajouter Texte PIÈCES JOINTES À TÉLÉVERSER Ébauche de PV remis à l'assuré Téléverser le fichier Aucun fichier sélectionné Photocopie attestations d'assurance + carte rose Téléverser le fichier Aucun fichier sélectionné Photocopie carte grise Téléverser le fichier Aucun fichier sélectionné Permis de conduire Téléverser le fichier Aucun fichier sélectionné CNI du conducteur Téléverser le fichier Aucun fichier sélectionné Photos des véhicules Téléverser les fichiers Aucun fichier sélectionné PV Police/Gendarmerie/Huissier Téléverser le fichier Aucun fichier sélectionné NOTES IMPORTANTES Pour véhicules avec garanties facultatives : Dommages : transmettre devis de réparation + PV de constat/Huissier Assistance à la Réparation : transmettre devis + PV de constat/Huissier Pour véhicules tracteur/semi-remorque : fournir attestation d'assurance et carte rose des deux véhicules. DECLARATION Je déclare sur l'honneur que les renseignements ci-dessus sont exacts et complets. Fait à Le Signature Réinitialiser Imprimer Soumettre
